PREMESSA

Numerose aritmie cardiache nascono o “transitano” in alcuni punti particolari del cuore: spesso è possibile curare tali aritmie provocando piccole lesioni in questi specifici punti delle camere cardiache, in modo da rendere superfluo l’uso dei farmaci antiaritmici. Questa tecnica terapeutica, chiamata Ablazione trans-catetere, è stata sviluppata negli anni ’80, inizialmente per il trattamento delle cosiddette “tachicardie reciprocanti” (da rientro nel nodo atrio-ventricolare, o da vie accessorie come nella sindrome di preeccitazione ventricolare di Wolff-Parklinson-White), poi per le tachicardie ventricolari, il flutter atriale e, più recentemente, per alcuni casi di fibrillazione atriale.

L’ablazione viene eseguita solo dopo lo studio elettrofisiologico, necessario per identificare il tipo di aritmia con cui si ha a che fare, e nella maggior parte dei casi viene effettuata nella stessa seduta.

Esistono molti buoni motivi per trattare le aritmie con la tecnica dell’ablazione trans-catetere:

1. in molti casi (ma non nella totalità), se la procedura ha successo è risolutiva, cioè è in grado di curare l’aritmia una volta per tutte, generalmente senza la necessità di assumere ulteriori farmaci;
2. non è una procedura chirurgica, ma consiste nella esecuzione di un cateterismo cardiaco, generalmente in anestesia locale, attraverso punture di vene o di arterie;
3. non necessita di lunghi periodi di ospedalizzazione;
4. è altamente efficace;
5. comporta un basso rischio di complicanze.

Diverse forme di energia vengono utilizzate per l’ablazione trans-catetere; le più frequenti sono:

1. la radiofrequenza (energia utilizzata anche per gli elettrobisturi), che provoca una circoscritta cicatrice per bruciatura (a temperatura fra 55 e 65 °C) all’interno del muscolo cardiaco, del raggio di circa mezzo centimetro.
2. la criotermia, che provoca una cicatrice per congelamento (-70°); il laser, le microonde o gli ultrasuoni.

TECNICA

Durante la procedura vengono introdotti all’interno delle camere cardiache dei cateteri (piccole sonde in materiale plastico con la punta in metallo) in grado di registrare i segnali elettrici cardiaci, di stimolare il cuore e di liberare energia. Il numero dei cateteri varia, a seconda delle specifiche necessità, generalmente fra 2 e 6; di solito si utilizzano per l’accesso al cuore le vene femorali punte all’inguine, le vene giugulari o le succlavie; nel caso l’aritmia abbia origine nel cuore sinistro sarà necessario incannulare anche l’arteria femorale.

I cateteri vengono guidati dai raggi x e posizionati nella zona dove origina la aritmia o dove è più facile interrompere il circuito elettrico responsabile dalla aritmia: queste zone sono individuate attraverso dei segnali elettrici registrati dalla punta del catetere stesso. In questo modo l’energia viene applicata solo sul substrato della aritmia, eliminandolo senza creare danni ai tessuti normali. L’applicazione di energia spesso non è avvertita dal paziente, oppure si può avvertire una sensazione di bruciore della durata di pochi secondi.

Al termine della ablazione viene ripetuto lo studio elettrofisiologico per verificarne l’efficacia e vengono rimossi tutti i sondini. La durata della ablazione risulta in media di 45-90 minuti, ma in alcuni casi particolari può prolungarsi per diverse ore.

POSSIBILI RISCHI E COMPLICANZE

I possibili rischi e complicanze che si possono verificare con maggiore frequenza sono le seguenti:

1. danneggiamento dei vasi attraverso i quali sono introdotti i cateteri (ematoma, tromboflebite, trombosi venosa profonda, fistola artero-venosa, dissezione arteriosa). Queste complicanze sono di solito curabili con terapia medica e riposo a letto e solo raramente richiedono trasfusioni o interventi chirurgici.
2. danneggiamento del polmone (pneumotorace) che si verifica durante la puntura della vena succlavia e che talvolta richiede l’applicazione di un tubino di drenaggio.

Le complicanze cardiache si verificano molto raramente e sono rappresentate da:

1. versamento pericardico che generalmente si risolve in breve tempo e con terapia medica; un versamento di notevole entità causato da una perforazione delle pareti cardiache può causare conseguenze più gravi (tamponamento cardiaco, morte) e può richiedere un intervento chirurgico
2. bradicardia dovuta a danneggiamento del nodo del seno o del nodo atrio-ventricolare (blocco a-v); se persistente e di grave entità necessita di un impianto di pacemaker definitivo.
3. aritmie ventricolari maligne che richiedono cardioversione elettrica e in casi molto gravi possono causare arresto cardiocircolatorio;
4. embolie periferiche dovute alla mobilizzazione di piccoli trombi che possono causare disturbi della circolazione a vari livelli (arti inferiori, rene, cervello).

L’incidenza delle suddette complicanze, pur essendo molto bassa, dipende sia dai diversi meccanismi e siti di origine delle aritmie sia dalla presenza di particolari condizioni cliniche del paziente (cardiopatia, scompenso cardiaco, arteriopatia, coagulopatia etc). L’ablazione trans-catetere, pur dovendosi considerare una tecnica routinaria, deve essere eseguita da personale con specifica competenza ed esperienza, con adeguati strumenti ed in centri in grado di risolvere efficacemente le possibili complicazioni.

RAGIONEVOLI ALTERNATIVE

Il trattamento antiaritmico farmacologico generalmente non garantisce efficacia simile all’ablazione nella prevenzione delle aritmie, esponendo di converso al fastidio di assumere per periodi indefiniti sostanze che possono essere gravate da effetti collaterali avversi.

Francesco Biscione